MOSTRA CONVEGNO 

INDICE ATTI

Dr Luciano Cornacchia, Audiologo, già responsabile dell’Audiologia di Lecco con buone competenze sulle protesi, si è ora iscritto all’Università di Siena con conseguire la Laurea in tecniche audioprotesiche. Per gli studi in corso e per la sua lunga esperienza la sua relazione “La personalizzazione degli ausili” insisterà sulla logica che è alla base della personalizzazione ovvero su una regolazione della uscita acustica delle protesi strettamente correlata al grado e alla tipologia della perdita uditiva del soggetto ipoacusico.

Vorrei parlare della situazione che caratterizza il soggetto normale e il soggetto con ipoacusia sensoriale.

Il normoudente ha una curva audiometrica corrispondente a 10 dB HL su tutte le frequenze . Il segnale vocale vocale del parlato è un segnale acustico caratterizzato da una media con una una oscillazione rispetto alla media di circa più o meno 15 dB. Nel caso del soggetto normale, il segnale acustico vocale a 1 m di distanza da chi parla, è ben al di sopra della soglia uditiva. L'altra curva che vedete è la soglia del fastidio. Si colloca di solito attorno ai 100 dB HL . La differenza tra queste due soglie è il campo dinamico . Il segnale vocale è a metà strada tra la soglia uditiva è la soglia del fastidio. Questo è uno dei motivi per cui i normoudenti ricevono senza difficoltà e senza ambiguità i segnali del parlato. I bambini imparano a parlare perché hanno questa situazione. La situazione di un soggetto con sordità neurosensoriale profonda è molto diversa . Vedete che la soglia è al di sopra del segnale vocale. La persona così non può percepire il parlato. Inoltre, la soglia del fastidio è molto vicina alla soglia uditiva. In questo modo il segnale vocale non può esserne contenuto dentro, cosa che invece accade con i soggetti normali.

Il problema che caratterizza il bambino con sordità congenita è che deve crearsi una capacità linguistica attraverso un canale alterato, perché l'analisi acustica della coclea viene fatta in modo approssimativo. Questo deficit è proporzionale alla gravità della sordità. L'ipoacusia neurosensoriale comporta un innalzamento della soglia : il parlato può essere udito per nulla o in parte e c'è confusione fonemica. Inoltre il campo dinamico ridotto comporta una perdita di chiarezza. Il segnale vocale deve essere analizzato in tutta la sua componente dinamica. Vediamo per esempio cosa vuol dire innalzamento della soglia uditiva. Dobbiamo distinguere tra due vocali. Immaginate una sordità profonda con il risparmio delle frequenze attorno ai 250 Hz, la seconda formante che fa discriminare la u dalla i non è percepita : pertanto la prima vocale non viene distinta dalla seconda. Per quanto concerne l'analisi acustica, abbiamo un deficit di risoluzione in frequenza. Inoltre il sordo ha una difficoltà di percezione acustica del rumore. Ecco un esempio di risoluzione in frequenza. Qui vedete la situazione del normoudente, capace di distinguere questi due picchi di frequenza. Se questo non avviene, come nel caso del soggetto audioleso, la sillaba non può essere percepita bene. Un altro aspetto è inerente alla percezione delle pause all'interno dei fonemi. Io posso percepire due cose diverse se capisco che all'interno del segnale c'è una pausa. L'immagine che vedete è quella di uno stesso stimolo acustico in cui tramite un artificio elettronico una pausa è stata introdotta. Quando la pausa introdotta è di una certa lunghezza, si crea un nuovo fonema che viene percepito diversamente dall'altro da cui deriva . Altra questione che caratterizza tutti i soggetti sordi è la difficoltà a percepire il parlato nel rumore. Il soggetto ipoacusico ha necessità di un migliore rapporto segnale/rumore. Il rumore può essere di tipo ambientale come quello di un'automobile che passa o di un rubinetto o anche un parlante. Immaginate un ristorante ad esempio dove c'è il rumore dei piatti che sbattono con forchette e coltelli, ma anche persone che parlano tra di loro, creando un sottofondo di rumore ambientale e rumore dei parlanti. Il rapporto segnale-rumore indica l'intensità tra ciò che si vuole udire e ciò che non interessa che si oda. Di solito il segnale è il parlato e il rumore è il resto, ma può essere anche il caso opposto. Se vi interessa sentire un segnale di allarme in un ambiente lavorativo, il rumore potrebbe essere le voci. Oppure, un'ambulanza che passa dovrebbe essere sentita altrimenti potete avere un incidente. La difficoltà di ascolto del parlato nel rumore da parte dell'audioleso è quantificata come perdita del rapporto segnale/rumore. Questo è valutato rispetto alla normalità. Quando abbiamo una piccola perdita intorno ai 30 dB, ci vogliono 4 dB in più, perché il soggetto con questo tipo di perdita abbia la stessa prestazione di un normoudente nel rumore . Cioè il parlato deve essere più forte di altr 4 dB perche il sordo abbia la stessa prestazione del normoudente . Più si aumenta la perdita, più si ha bisogno di un migliore rapporto segnale/rumore. Occorre notare che fino a 70 dB si ha la necessità di un miglioramento del rapporto di 1 dB per ogni perdita uditiva di 10 dB , ma in presenza di perdite di 80 e 90 dB le cose cambiano. Una persona con perdita media di 90 dB ha bisogno di un rapporto segnale-rumore di circa 18 dB. È una grandezza enorme è molto difficile da raggiungere. Uno dei propositi delle protesi acustiche è far sentire nel rumore. C'è una relazione tra capacità di analisi della coclea e perdita uditiva e integrità delle cellule cigliate. Fino a 55 dB la lesione di solito è collocata a carico delle cellule ciliate esterne. Oltre c'è una perdita a carico di quelle esterne e interne. quando le perdite raggiungono 80 o 90 dB, anche se c'è una risposta rilevata, quella risposta potrebbe venire da una zona vicina. È una cosa importante da sapere perché può darvi lo spunto per capire perché certe cose succedono. Per la terapia della sordità disponiamo delle audioprotesi dell'impianto cocleare e della logoterapia. Attraverso le protesi il parlato deve essere posto al di sopra della soglia audiometrica del soggetto, senza superare la soglia del fastidio. Il secondo scopo è migliorare il rapporto segnale/rumore. Sono stati utilizzati i microfoni direzionali, procedure per il riconoscimento e la riduzione del rumore, e i sistemi FM. La protesi acustica non fa guarire dalla sordità. La coclea infatti è danneggiata in modo irreversibile. Quindi è un sistema che permette il recupero, ma non la guarigione.

Come detto il parlato è un segnale che varia continuamente nel tempo in ampiezza. Ha un'oscillazione attorno alla media di 30 dB. Per quanto riguarda le frequenze ,la parte più importante per la comprensione del parlato va dai 200 ai 4000 Hz. Se riusciamo con la protesi acustica o con l'impianto cocleare a far “recuperare questa zona” dell'audiogramma , abbiamo buone possibilità che il soggetto riesca a recepire e a comprendere .

Nelle sordità particolarmente gravi si può aumentare il volume per far sentire di più, ma non si migliora l'analisi acustica. Non possiamo fare niente sull'analisi acustica. Le protesi acustiche possono avere un elevato guadagno, ma non risolvono il problema. Fortunatamente adesso abbiamo l'impianto cocleare per le sordità profonde. Come si regola la protesi acustica? Negli anni 40 si è visto che vale la regola della metà del guadagno. Se una perdita è di 60 dB, devo dare circa 30 dB di guadagno. La curva di risposta della protesi deve tenere conto della morfologia della curva di perdita del soggetto. Là dove ho una perdita maggiore devo amplificare di più.

In questa diapositiva vedete l'intensità da fornire al soggetto con una certa perdita. Sull'asse delle x vedete la perdita uditiva media. La UCL è la soglia del fastidio e la MCL è la curva del comodo ascolto. Vedete che il livello del comodo ascolto si situa a metà strada tra la soglia di perdita e la soglia del fastidio. L'ideale è collocare la soglia con protesi a livello della soglia di comodo ascolto. Ci sono metodi di prima e di seconda scelta per la regolazione della amplificazione della protesi acustica. In un soggetto che collabora, il sistema migliore è quello a orecchio reale. Si mette un tubicino sonda all'interno dell'orecchio e si misura ciò che la protesi eroga in termini di frequenza e intensità . In presenza di soggetti piccoli ad esempio bambini, si può effettuare una valutazione della correttezza dell'uscita della protesi acustica in funzione della loro perdita uditiva direttamente con l'accoppiatore dell'orecchio elettronico utilizzando contemporaneamente delle tabelle correttive che tengono conto delle ridotte dimensioni del loro condotto uditivo esterno. Oppure si può utilizzare anche l'audiometria comportamentale. La stessa cosa si fa per l'uscita massima. Nel 96 e nel 98 sono state pubblicate raccomandazioni che sono state accolte in tutto il mondo. Se vogliamo mettere bene le protesi, devo utilizzare la tecnica a orecchio reale. In questa diapositiva vedete la macchina che emette i suoni test , che arrivano al microfono della protesi e che vengono amplificati .Nello spazio che rimane tra uscita dei suoni della protesi e la membrana timpanica viene introdotta una piccola sonda che ci dice quanto i suoni sono stati amplificati frequenza per frequenza . In questo modo sappiamo che cosa eroga la protesi acustica. Il guadagno funzionale è l'audiometria con e senza protesi che si fa con i bambini utilizzando suoni con frequenza dai 250 fino al 4000 Hz. Nel primo esempio che mostro il guadagno funzionale era adeguato perché la curva con protesi si colloca 15 dB al di sopra della media del segnale vocale. Nell'altro caso la differenza tra soglia con protesi e soglia senza protesi era così esigua da far pensare che le risposte fossero vibro-tattili e non acustiche e si è reputato di inviare il bambino all'impianto cocleare. Per il momento non c'è nessun sistema efficace che si possa utilizzare nella vita quotidiana che faccia migliorare in modo significativo il rapporto segnale/rumore. In realtà dalla letteratura scientifica indipendente sappiamo che ciò non avviene. Se il rumore è dietro e il segnale del parlato è avanti il microfono direzionale migliora il rapporto segnale/rumore . Ma nella vita quotidiana non succede mai così. Cosa funziona invece? A mio avviso funziona bene il sistema FM, perché il segnale vocale che è captato dal microfono del sistema FM vicino alla bocca è di circa 80,85 dB SPL quindi è più alto del rumore di fondo che normalmente si attesta attorno ai 60 dB o meno . Questo comporta quindi un miglioramento del rapporto segnale/rumore di almeno 15 dB che in termini pratici significa che la voce di chi parla è ben al di sopra del rumore e quindi è più facile che venga compresa .

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