Abbiamo sentito questa mattina nelle varie relazioni di tutti i partecipanti e relatori che l'obiettivo finale che noi abbiamo nell'applicazione di un I.C. è quello di ripristinare, attivare un canale auditivo nei bambini e di riattivare un canale uditivo nei soggetti adulti per facilitare la funzionalità linguistica e comunicativa.

Questo processo però non è sempre possibile ed è dettato da alcuni fattori che noi consideriamo fattori prognostici e che sono disponibili non solo per porre le basi, diciamo, per un programma riabilitativo sempre più preciso e individuale, per ogni singolo paziente, ma soprattutto ci forniscono dei dati nell'iter di selezione che ci permettono di programmare dei possibili benefici in fase post- impianto.

Quali sono questi fattori che sono consideriamo prognostici che già durante questa mattinata, nelle domande che sono uscite sia dalle ragazze impiantate che dai genitori che dai partecipanti al corso? Innanzitutto l'età alla diagnosi e della protesizzazione, quindi bambini diagnosticati e protesizzati precocemente sicuramente hanno con la riabilitazione e apparecchi sempre più sofisticasti, hanno modo di apprendere i processi che sono alla base dello sviluppo linguistico e riabilitativo. Quindi un bambino che è diagnosticato tardivamente, a 4 - 5 anni, che ha perso delle informazioni acustiche linguistiche, sicuramente otterrà dei benefici dall’I.C., ma il processo sarà più lungo come tempi di riabilitazione. Altro parametro è l'utilizzo della protesi acustica, l'utilizzo costante. un soggetto anche impiantato tardivamente, quindi in età adolescenziale, che però ha fatto uso costante della protesi acustica, quindi ha potuto usufruire di parametri percettivi, uditivi che quindi l'hanno sempre mantenuto in contatto con il mondo sonoro, sarà sicuramente più facilitato ad adattarsi a una nuova strategia come quella dell'impianto, quindi a riattivare quello che già aveva con la protesi e di favorire uno sviluppo percettivo sempre più adeguato. l'eventuale peggioramento uditivo.

Chi nasce con una sordità profonda o totale e viene impiantato tardivamente sicuramente inizia un processo acustico, nuovo, perché con la protesi non ha potuto avere delle informazioni sufficienti, chi invece è stato diagnosticato con una sordità peggiorata nel tempo o ha potuto maturare tutta una serie di informazioni linguistiche o acustiche che poi potrà ritrovare una volta effettuato l'impianto. la soglia audiometrica al momento dell'impianto - e qui mi riaggancio a quello che diceva questa mattina il dottore CUDA - sulla possibilità di mantenere la protesi acustica nell'orecchio contro laterale e quindi di garantire un processo binaurale di ascolto.

Ll'età al momento dell'impianto: ovviamente il bambino piccolo è più favorito perché maggiormente trae il beneficio dell'impianto, però noi dobbiamo vedere tutti quei soggetti che si approcciano: quindi bambini, adulti, adolescenti, adulti diventati sordi.

Altro aspetto è l'uso del linguaggio, lo sviluppo linguistico, la competenza linguistica, la modalità di comunicazione, patologie associate.

Stamattina non abbiamo toccato tutte quelle patologie che spesso si ritrovano nella sordità e che determinano più o meno minori o maggiori benefici con l'impianto a seconda della tipologia associata. il livello cognitivo, perché io ci terrei a ricordare che l'impianto aiuta a sentire ma difficilmente aiuta a comprendere e questo è un meccanismo che non dà l'impianto, l'impianto non ci aiuta a comprendere, ci aiuta a sentire. l'atto di comprensione è dato da una serie di processi, che vedremo più tardi, e che sono indipendenti dall'impianto. Poi soprattutto il metodo riabilitativo utilizzato che è più facilitato per chi ha seguito una metodologia di tipo oralista. Inoltre noi diamo molta importanza a due aspetti come le aspettative e la motivazione: le aspettative perché è utile ricordare agli adulti o ai pre- adolescenti o agli adolescenti, proprio in base a tutti i prerequisiti che vi ho detto prima o a tutte le informazioni che l'equipe o i medici sono in grado di fornire ai singoli pazienti, ricordiamo che l'impianto va mirato per ogni singolo paziente che avrà dei risultati, avrà un percorso riabilitativo, quindi le aspettative devono essere sicuramente contenute. Non è sufficiente guardare un soggetto con I.C. che ha degli ottimi risultati e dire: bene, io seguirò quel percorso. perché purtroppo non è sempre così: ogni individuo è diverso dall'altro e ogni individuo darà dei risultati in base alle proprie competenze, a tutto un percorso audiologico, riabilitativo, protesico... Quindi le aspettative devono essere adeguate e legate ai benefici dell'impianto.

Altro aspetto della motivazione: la disponibilità e la convinzione totale del soggetto che possono avere un beneficio uditivo, la convinzione non totale della famiglia genera delle insoddisfazioni.

Qual è lo scopo della riabilitazione? Sviluppare la capacità del soggetto, di comprendere la relazione esistente tra un suono percepito e il suo significato, sentire, come abbiamo detto prima non vuole dire capire, quindi la riabilitazione serve proprio a aiutare i soggetti che sentono a capire cosa sentono e in particolare non starò qui a parlarvi dell'atto di riabilitazione specifico, quindi che cosa facciamo in riabilitazione perché non credo che possa interessarvi, però ci terrei a farvi capire qual è lo scopo che noi ogni volta ci proponiamo di attivare in ogni riabilitazione.

Sicuramente nel bambino l'adattamento alla nuova stimolazione uditiva, questo anche per i soggetti pre- adolescenti o adolescenti o i soggetti che per lungo tempo non hanno potuto usufruire di una corretta protesizzazione acustica, quindi l'adattamento a una nuova stimolazione uditiva. Il bambino che ha una sordità profonda e che improvvisamente si trova a dovere ascoltare tipologie di suoni diversi o strutture diverse con intensità diversa, va aiutato e guidato verso questo nuovo mondo dei suoni. Questo è il nostro obiettivo: far sì che lui possa diventare sempre più curioso per capire i suoni che lo circondano e porci sempre delle domande al fine di favorire il suo sviluppo percettivo e cognitivo.

Occorre sviluppare l'attenzione uditiva: si può sentire ma non essere attratti dal suono, invece è utile quando si sente, anche in condizioni di non richiesta, per cui mentre si gioca, si lavora, se sei adulto, prestare attenzione agli stimoli che si percepiscono. questo è un meccanismo che non viene automatico, ma che avviene con una serie di meccanismi che favoriscono l'attenzione, quindi la ricerca dello stimolo, e soprattutto la memorizzazione dello stimolo percepito. Solo se noi siamo in grado di prestare attenzione ad uno stimolo, capire cos'è, da dove viene, da quale fonte è generato, possiamo memorizzarlo e quindi riconoscerlo anche in una condizione di non allerta.

Si tratta di favorire lo sviluppo linguistico, questo soprattutto nel bambino, attraverso un apprendimento che non è una riabilitazione mirata, ma è una riabilitazione che gli consente di sviluppare un linguaggio sempre più autonomo, sempre più non legato alla riabilitazione. Noi dobbiamo fornirgli le strategie, dobbiamo fornirgli la competenza uditiva, ma il processo linguistico deve avvenire sempre più spontaneamente e il bambino deve sentire, memorizzare lo stimolo e poterlo riprodurre.

Si intende sviluppare tutte le capacità uditive verbali che vi dicevo: il bambino in altre situazioni sente, memorizza e ripete, quindi non è solo e più la riabilitazione che aiuta il paziente dove l'udito non può arrivare. Diverso invece è per l'adulto: nell'adulto noi dobbiamo ripristinare una capacità uditiva che si è persa nel tempo e tutto questo è un passaggio molto più veloce, riattivare una memoria uditiva che era già presente, favorire l'acquisizione di una nuova strategia perché comunque l'impianto, come una protesi acustica, è una modalità di ascolto e quindi voi, chiunque di voi utilizza una protesi acustica, sa già che passare da una protesi acustica a un'altra protesi acustica genera problemi, che l'abitudine all’ascolto è difficile quando si cambia ausilio protesico, anche da protesi a protesi. Ma soprattutto negli adolescenti adulti noi dobbiamo favorire l'integrazione sociale e familiare. Gli adulti che diventano sordi sono persone che rimangono molto in disparte, si isolano, diventano particolarmente aggressive: questo perché perdono la capacità di relazionarsi, quindi noi dobbiamo facilitare questo loro ritorno alla normalità, quindi all'integrazione sociale nel lavoro, nelle amicizie, nella famiglia.

Stamattina abbiamo sentito parlare di "ascolto, percezione", cosa si intende per "percezione uditiva"? La capacità del soggetto di operare un'analisi dello stimolo del suono percepito, ma questa analisi si base su alcuni parametri che vedremo: che sono la discriminazione, l'identificazione, il riconoscimento e la comprensione e detenzione. La detenzione vuol dire: c'è, non c'è, il suono c'è o non lo sente. La discriminazione è capire la differenza tra un suono e un altro, non è sempre così semplice capire la differenza tra uno stimolo e un altro, dobbiamo insegnarli la differenza tra i due stimoli, per esempio Roma per "toma" che hanno una valenza completamente diversa. L'identificazione per scelta in un set chiuso. La riabilitazione di soggetti con I.C., ma oggi anche con le protesi, viene effettuata schermando la bocca: quindi tutta la riabilitazione viene fatta solo attraverso il canale uditivo proprio per riattivare tutte quelle aree cerebrali di cui si parlava stamattina, che invece sono più visive che non uditive mancando un canale così importante. "Riconoscimento" è uno stimolo senza possibilità di scelta: vi dico una parola, ascolti un suono e mi dice che cos'è. La comprensione è un atto conclusivo a cui si risponde a una domanda e quindi è l'atto di comprensione maggiore.

Vorrei spiegarvi solo perché ci interessano questi parametri, perché li sviluppiamo e sono così importanti. La detenzione ci aiuta a sviluppare la percezione del bambino, dell'adolescente o dell'adulto perché è un qualcosa che va sviluppato, qualcosa che va seguito, perché il bambino si trova immerso in un mondo di suoni ma non ne capisce il significato, quindi deve sentire, deve ricercare lo stimolo nello spazio, lo deve memorizzare e deve essere in grado di poterlo riprodurre. Ovviamente se mancano questi parametri non sarà in grado di capire cos'è né tanto meno di riprodurre un suono, in questo caso una parola.

L'attenzione al suono: è fondamentale che presti attenzione allo stimolo che arriva, il richiamo( la porta, il telefono, una domanda, un cane che abbaia, un uccellino piuttosto che un rumore ambientale), tutte cose che lui non vede materialmente ma che percepisce. Sentire non vuole dire capire. La ricerca del suono è uno dei primi punti che ci consente di fare una valutazione della resa protesica: di quello che sente il bambino, potere migliorare la sua percezione, poterlo migliorare a sentire di più.

La discriminazione è un aspetto già più selettivo, quindi arriviamo a un passaggio sempre più specifico, quindi capire la differenza tra un tamburo che suona e una voce che dice "ta ta" non è lo stesso, perché cambia il significato. Quindi in questo caso noi dobbiamo lavorare su tre parametri che sono: la durata, l'intensità e la frequenza. Una parola può essere una parola di due sillabe: roma - toma, cane - pane, sono due parole che sono simili acusticamente ma che hanno un significato diverso. Questo il bambino con l'impianto lo può fare ma deve capire la differenza che esiste tra le due parole, quindi: la durata, l'intensità e la frequenza, vuole dire che ci sono lettere che sente di più come altre che non ha mai sentite che insieme alle altre sillabe compongono una parola.

L'identificazione, e qui entriamo in un clima di elaborazione del messaggio, perché il bambino sente una parola, generalmente è espressa in una serie di oggetti che sono davanti a lui, gli si chiede di ripetere quello che ha capito e di descrivere l'oggetto. a questo punto c'è una detenzione, una discriminazione, una elaborazione perché il bambino ha sentito, elaborato l'oggetto. C'è una memoria uditiva perché non si può riconoscere un oggetto se non si è sentito, non si è memorizzato lo stimolo, quindi devono essere messi in atto i processi di detenzione e di discriminazione. Non si può passare da una fase di detenzione a una fase di identificazione senza avere passato la fase di discriminazione.

Riconoscimento - e qui stiamo già in una fase più avanzata -: il bambino generalmente qui ha già iniziato una fase di sviluppo linguistico, di produzione linguistica e quindi si può lavorare soprattutto su aspetti più specifici, quindi si tratta di lavorare più sull'aspetto cognitivo, di elaborazione, quindi si danno più elaborazioni possibili affinché in bambino sviluppi un linguaggio sempre più elaborato e adeguato alla sua età e soprattutto gli si dà la possibilità di trovare lui delle sue strategie per riconoscere queste parole, questi suoni che percepisce e si lavora soprattutto sull'aspetto linguistico.

In ultimo la comprensione, l'espressione massima in cui ci si rivolge al bambino, all'adulto, Sono momenti in cui si lavora e si creano quelle condizioni di difficoltà che il paziente, il bambino nella scuola, nel parco o in ambienti particolarmente difficili per lui, che non ha mai dovuto prendere in considerazione, si lavora proprio sulle difficoltà del bambino, dell'adolescente, dell'adulto.

Vorrei spendere solo due parole sul telefono perché molto spesso il telefono è uno di quei punti che a noi vengono posti, quello di dire: "riuscirò a parlare al telefono? Riuscirò a capire al telefono? Posso utilizzare il telefono?". Non c'è una indicazione negativa all'utilizzo del telefono, dipende ovviamente dell'utilizzo che è stato fatto prima dell'impianto. I bambini sono sicuramente quelli più facilitati perché partono da una situazione nuova e quindi hanno la possibilità di sviluppare anche autonomamente una percezione al telefono. L'adolescente invece non lo può fare se non ha utilizzato il telefono precedentemente. Il telefono è uno degli ostacoli più difficili perché pone una regola che tutti noi, quando lo utilizziamo, mettiamo in atto e che chi non utilizza non può conoscere. Quindi fare una rieducazione per utilizzare il telefono non è utile ma indispensabile. Molte persone e molti ragazzi mi dicono: no, io al telefono non capisco. ma non sanno la gestione del rapporto telefonico, non sanno che telefonare ha dei tempi, dei modi, delle modalità che sono delle regole. Diciamo quindi che il soggetto va educato all'utilizzo del telefono. Pertanto anche in questo caso la riabilitazione che viene fatta è una riabilitazione rispetto a tutti i parametri che vi ho elencato prima.

Spero di essere stata esaustiva nella riabilitazione, ho terminato, non ho voluto farvi un intervento specifico perché non sarebbe stato utile per nessuno di noi, ma volevo farvi capire che noi che lavoriamo con pazienti che utilizzano l'impianto ma anche la protesi acustica, questa riabilitazione viene oggi utilizzata per tutti i ragazzi anche se scelgono di utilizzare unicamente la protesi acustica.