La fornitura, sostituzione e riparazione degli I.C. costituisce un problema complesso, sia per l’organizzazione sanitaria che per i pazienti.

Prima di affrontare l’argomento desidero effettuare una brevissima premessa storica: l’impianto cocleare (I.C.) ha fatto la sua comparsa nel 19972, quando William House, al Congresso Internazionale di ORL tenutosi a Venezia, affermò che era possibile introdurre degli elettrodi all’interno della coclea senza provocare reazioni indesiderate che erano in grado di evocare, quando stimolati elettricamente, delle sensazioni acustiche.

Pochi anni dopo in Italia si costituì il "Gruppo I.C. Italia" costituito da Babighian, Mazzoni, Quaranta e Sanna che utilizzò l’I.C. monocanale prodotto dalla 3M. Con questo tipo di impianto sono stati operati circa 30 pazienti; essendo un impianto monocanale, le sue performances erano molto ridotte, l’apparecchiatura, inoltre, era molto fragile.

Nel 1985 l’FDA, organo di controllo federale americano fornì l’autorizzazione ad effettuare gli I.C. sugli adulti.

Nel 1988 entrò in commercio in primo I.C. multicanale.

Nel 1990 sempre l’FDA fornì l’autorizzazione ad effettuare gli I.C. anche sui bambini.

In Italia il Consiglio Superiore della Sanità nel 1994 ha affermato che l’utilizzo dell’I.C. non porta pericolo per la vita del paziente, il rischio chirurgico per la sua applicazione è pari a quello della convenzionale chirurgia otologica.

L’I.C. nella sua componente da impiantare chirurgicamente, burocraticamente definita endoprotesi, è assoggettata all’erogazione ospedaliera mentre non è ben chiaro chi debba fornire la parte esterna, detta esoprotesi.

Sappiamo solo che esiste una procedura ufficiale di rimborso ospedaliero, D.R.G. n. 49, che fornisce a ogni struttura ospedaliera italiana che ha eseguito un I.C. € 4197.

Ragionando con le vecchie lire il rimborso del D.R.G. frutta all’Amministrazione Ospedaliera circa 8 milioni, mentre il costo per l’acquisto dell’I.C. (parte esterna ed interna) costa circa 40 milioni di lire: i conti non tornano e quindi le varie Amministrazioni hanno di fatto frenato la possibilità di effettuare tanti I.C. quanti necessari.

Il Ministero della Sanità nel 1994 e 1999 ha affermato prima e ribadito poi che l’I.C. non può essere fornito tramite il Nomenclatore Tariffario, strumento normativo che permette l’erogazione delle protesi acustiche con spesa a carico del S.S.N..

Per superare le carenze normative alcune A.S.L. hanno utilizzato le possibilità fornite da leggi non specificatamente approvate per questa finalità.

Alcune A.S.L. hanno fatto ricorso alla Legge n. 104, art. 3, comma 2 e 3 che afferma: "la persona handicappata, in stato di gravità, ha diritto alle prestazioni stabilite in suo favore in relazione alla natura e alle conseguenze della minorazione, alla capacità complessiva individuale e all’efficacia della terapia riabilitativa", "qualora la minorazione, singola o plurima, abbia ridotto l’autonomia personale, correlata all’età, in modo da rendere necessario un intervento assistenziale permanente e continuativo o globale nella sfera individuale o in quella di relazione, la situazione assume connotazione di gravità. Le situazioni riconosciute di gravità determinano priorità nei programma e negli interventi dei servizi pubblici".

La A.S.L. di Acqui Terme ha fornito l’I.C. in quanto: " il DRG era insufficiente a coprire i costi, quindi nessun ospedale avrebbe acquistato l’impianto; poiché l’apparecchiatura è indispensabile per il richiedente, viene deliberato l’acquisto".

La A.S.L. di Lanciano nel 1997 ha effettuato la fornitura dell’ I.C. in base ad una propria legge regionale (n. 60, 20.6.1980).

Nel 1996 la A.S.L di Agrigento afferma che la concessione della fornitura di un I. C. viene autorizzato solo in base al fatto che non è inserito nel "Nomenclatore Tariffario": la spesa deliberata è stata autorizzata dell’Assessorato Sanità.

La Regione Emilia Romagna nel 2000 ha stabilito che a parziale copertura del costo dell’I.C. sia rimborsata la cifra di lire 41.580.000 da sommarsi al costo del D.R.G..

La regione Lazio nel 1999 ha rimborsato 35 milioni di lire aggiuntivi al D.R.G., tale remunerazione è stata riconosciuta per il 1999 ai Policlinici Universitari Umberto Primo e A. Gemelli per un massimo di 80 interventi tra le due strutture.

La Giunta Regionale del Veneto ha stabilito di erogare la cifra forfetaria di 50 milioni di lire da aggiungere al valore del D.R.G.

Una delibera della regione Toscana del 1996 ha permesso la stipulazione di una trattativa privata di prodotti con caratteristiche esclusive definita " affidamento di forniture".

La Regione Marche con legge, 11/2001, denominata " intervento in favore a non udenti" all’articolo 4, punto2, afferma che nei casi di sordità gravissima l’Azienda Sanitaria interviene effettuando l’acquisto.

La Regione Lombardia con delibera n. VII/941 del 3.08.2000 " Aggiornamento delle tariffe in regime di ricovero" stabilisce di rimborsare il 100% del prezzo medio dell’I.C. all’Azienda Ospedaliera.

Qualsiasi struttura pubblica o accreditata può richiedere il rimborso dell’I.C..

Il cittadino lombardo può essere impiantato in una qualsiasi struttura extra regionale senza richiedere l’approvazione dell’A.S.L.

E’ assolutamente vietato richiedere al paziente, da parte della struttura ospedaliera, rimborsi o contributi per l’acquisto dell’I.C..

La Regione Lombardia ha stabilito inoltre che non essendo prevista la fornitura della sostituzione dell’I.C. né la sua riparazione nel Nomenclatore Tariffario, le rispettive A.S.L. devono intervenire economicamente; questo intervento purtroppo viene spesso disatteso.

La legge Regionale Lombarda n.23/1999 per il sostegno alla famiglia prevede il rimborso dell’80% del costo di "strumenti tecnologicamente avanzati" per compensare limitazioni funzionali, motorie, visive, uditive, intellettive e del linguaggio, è ammesso il finanziamento per l’acquisto di un secondo processore vocale.

Dati forniti dal Ministero della Salute affermano che nel 2004 hanno effettuato l’intervento di I.C. 40 strutture, di queste 4 hanno effettuato un solo I.C., 14 ne hanno fatti meno di 5 e 11 ne hanno fatti meno di 10.

Ricordiamo che standard accettabili di attività chirurgica di strutture che si occupano di I.C. devono essere compresi tra 10 e 50 applicazioni l’anno. Un altro dato interessante riguarda la distribuzione dei centri in Italia: l’80% delle strutture è localizzata al nord, l’11,6 nel centro e nel sud l’8,4.

Vi è una chiara sproporzione nella distribuzione dei centri che effettuano l’I.C. che andrà sanata onde evitare inutili e faticosi trasferimenti di pazienti.

Il Ministero della Salute sollecitato dalle proteste di associazioni di famiglie di audiolesi ha costituito una Commissione per studiare soluzioni atte alla sostituzione del processore vocale.

Il 7.06.2005 ha approvato l’introduzione nel Nomenclatore Tariffario, delle riparazioni e sostituzione del processore vocale.

L’applicazione di quanto deliberato dovrà essere sottoposto ad ulteriori procedure burocratiche che esiteranno con l’emanazione di Decreto Legge che estenderà le possibilità di fornitura tramite Nomenclatore tariffario anche agli I.C.

Si auspica una sollecita emanazione di norme nazionali che regolino la fornitura dell’I.C. su tutto il territorio in modo omogeneo onde evitare inutili e stressanti spostamenti di pazienti presso centri ove sia possibile l’applicazione dell’I.C..