Grazie, PARODI. devo dire che questa relazione mi è stata chiesta da PARODI due giorni fa, ahimè, per cui io più che darvi delle anticipazioni, farò alcune riflessioni su quello che è

il futuro prossimo e anche la situazione attuale, alcune delle cose più particolari, alcune di queste tra l'altro le abbiamo già viste questa mattina.

Faccio una rapida carrellata per fare vedere l'evoluzione che ci sono state: dal ‘94 fino al 2001. La data successiva al 2001 è il 2004 perché è la data in cui personalmente mi sono convinto della utilità di iniziare l'attività impiantologica al di sotto del primo anno di vita. Adesso vedremo l'evidenza di queste linee e anche gli effetti collaterali ( nei soggetti non specificatamente allergici o intolleranti ai componenti dei vaccini) sono scarsi e di poca importanza.

Impiantologica al di sotto del primo anno di vita: adesso vedremo l'evidenza di queste linee che secondo me è una linea del futuro dell’I.C. Intanto dobbiamo tenere conto che questo ragionamento deve partire da un presupposto, ovverosia gli impianti di screening. negli ospedali più attrezzati d'Italia; ma a livello territoriale, anche in molti dei paesi più avanzati dal punto di vista socio - sanitario viene eseguito lo screening universale della sordità pre- natale, quindi già due giorni dopo la nascita. evidentemente questo screening viene eseguito con apparecchi ad altissima affidabilità.

Alcune di queste sigle molti di voi li conoscono perché sono quegli esami che confermano la diagnosi dell'esame nei prossimi mesi di vita. Io ho voluto mettere in evidenza la congruenza tra più esami di audiometria a rinforzo visivo e l'osservazione clinica, quella che dovrebbero fare gli operatori. Questi due elementi hanno consentito che cosa? Di porre diagnosi molto affidabili nei primi mesi di vita e quindi di potere procedere come standard qualitativo. Pensate che il sistema sanitario inglese ha come criterio lo screening, e la protesizzazione acustistica entro il primo semestre di vita, quindi stiamo parlando di standard qualitativi di un sistema sanitario che vorrebbe a noi essere molto vicino come quello inglese.

La situazione italiana evidentemente è diversa nel senso che vi sono delle ottime e lodevoli iniziative di singoli ospedali, la realtà milanese è avanzata come la realtà lombarda, ma soprattutto manca un piano territoriale organico per cui non c'è nessuna legge che obblighi i centri di neonatologia, siano anche essi quelli piccoli della clinica, ad eseguire uno screening neonatale

In tutti i posti dovrebbe essere sancita proprio per legge. ma questo spostamento è reso possibile dal miglioramento delle tecniche del monitoraggio riabilitativo, che è uno degli aspetti più importanti. Le situazioni di protesizzazione diventano sempre più frequenti.

Noi non possiamo eseguire dei test verbali, ma possiamo categorizzare molto bene lo sviluppo linguistico, possiamo valutare il progresso dell'ascolto, sono stimoli molto semplici, possiamo somministrare dei questionari ai genitori, possiamo video- analizzare il bambino, infatti c'è sempre una telecamera, degli stimoli strutturati, guardare un libro e fare un gioco strutturato, e poi brevi spezzoni di questo filmato vengono analizzate secondo alcune tecniche che consentono di avere una idea molto realistica della maturazione linguistica precoce nel bambino, che correla molto bene con quello che sarà il risultato dell'impianto a distanza.

La maturazione linguistica: chiunque di voi si è reso conto che il bambino con la protesi acustica ha una narrazione molto povera, cosa che non succede quando si va ad applicare l’I.C. e altre tecniche sulle quali non voglio soffermarmi.

Il dato principale più robusto dal punto di vista scientifico è questo che voi vedete, uno studio considerato la pietra miliare della protesizzazione precoce, il 100% è il potenziale massimo, voi vedete come l'identificazione precoce - quindi diagnosi e protesizzazioni - che vengono oltre il sesto mese, guardate che differenza lentissima esiste tra le due categorie. quindi quello che si intendeva un tempo come trattamento o diagnosi precoce, è il primo semestre.

I trattamenti effettuati nel primo semestre di vita sono quelli che dal punto di vista del risultato consentono di normalizzare il percorso riabilitativo di un soggetto ipoacusico.

Ci sono evidentemente delle problematiche chirurgiche, ma è ormai dimostrato che non c'è alcuna interferenza nella crescita cranica con l'impianto effettuato nei primi mesi di vita: si ha una mastoide più corta ma le strutture di rilievo sono identiche ai bambini minori.

I problemi minori sono di abbondanza del midollo osseo ridotto spessore tecale.

Le problematiche sono evidentemente anestesiologiche nel senso che nel primo semestre di vita può esservi un aumento di problemi di ritmo cardiaco e problematiche minori nel senso che l'equipe di anestesisti deve controllare il bilancio dei liquidi corporei perché i bambini sono più sensibili a questa fascia d'età.

Il decorso post- operatorio è assolutamente tranquillo, questa bimba è alla seconda giornata. nel novembre 2004 ho avuto l'onere di moderare questa tavola rotonda a cui avevo invitato tutti i centri con la maggiore esperienza impiantologica italiana e l'argomento era: "Successi e complicanze". Voglio solo prendere questa immagine dai risultati conclusivi di quella tavola rotonda, qui vedete come in Italia su un totale allora (parlo del novembre 2004) di 2816 impianti vi fossero già 200 bambini impiantati tra un anno e due anni di età e due bambini impiantati sotto il primo anno di vita.

Vi sono delle evidenze scientifiche recentissime, altre in fase di costruzione: l'incidenza delle complicanze, questo lavoro qui veniva paragonato a un gruppo di 27 soggetti a 89 impiantati tra i 1 - 2 anni, lo sviluppo uditivo davano risultati dopo due anni.

Questo è un dato molto interessante di un gruppo belga in cui si vede il numero di mesi dopo l'impianto in cui dei bambini raggiungevano una normale categoria percettiva, cioè uno sviluppo linguistico normale per l'età anagrafica, naturalmente sviluppo linguistico percettivo categorizzato con una scala. non è il caso di entrare nei dettagli, ma occorre evidenziare come i bambini impiantati al di sotto di un anno, entro tre mesi raggiungevano una categoria percettiva pari a quella dei loro coetanei normoudenti.

Leggermente più ampio era il risultato dei bambini impiantati tra 1 e due anni, con una dispersione più ampia. anche questa slide è importante dove si vede che i bambini impiantati prima, abbiano la tendenza a raggiungere la fascia di normalità , cosa che nei bambini più grandi ha un decorso più prolungato, più lento, in progressiva crescita con dinamiche molto più lente.

Vorrei introdurre l'argomento dell'integrazione scolastica, se vedete questa colonna questa era la percentuale di integrazione scolastica senza alcun supporto:

Stamattina c'era la discussione sulla necessità o meno dell'insegnante di sostegno -, vedete come solo il 15% dei bambini impiantati a 5 anni raggiungevano una piena e autonoma integrazione, 54% a 3 anni, 63% dei bambini impiantati a 2 anni, la stima è a 1, ma al loro giudizio sarebbe stata prossima al 100%. quindi a mio giudizio questa è una delle innovazioni degli sviluppi futuri della impiantologia cocleare: diagnosi sempre più precoci su larga scala e applicazioni più precoci con risultativi riabilitativi molto diversi rispetto a quelli a cui siamo abituati con stimolazioni per minori più grandi.

Ecco quali sono le categorie potenzialmente cointeressate: la categoria che un soggetto con apparecchi acustici non abbia la percezione superiore all'80%, in casi come questo può essere ipotizzato un I.C. inserito in maniera non traumatica, cioè quelle più vicine al chirurgo, delle zone più lontane al chirurgo sono quelle deve vengono codificate le informazioni di bassa frequenza. in questo caso sarà possibile avere un apparecchio acustico e un I.C.

Massimizzando gli aspetti uditivi. a questo proposito le due aziende principali hanno sviluppato degli elettrodi appositi, più corti, più flessibili, meno traumatici, questi che vedete sono i vari impianti, queste sono delle immagini istologiche prese all'interno della coclea nell'ambito di simulazione di questo genere di interventi in cui si vede l'elettrodo e la coclea che è assolutamente indisturbata dall'atto chirurgico.

L’I.C. distrugge la coclea,! Si dice ma non è vero o, meglio, non è assolutamente sempre così. tanto che con elettrodi particolari è possibile l’inserimento in maniera atraumatica, rispettando la coclea. Le cellule cigliate sono qui e sono assolutamente indisturbate.

Quali sono alcuni dei risultati? Vi dicevo stamattina che l'applicazione ibrida è il futuro. Vedete per esempio come in questi soggetti la colonnina più in basso porta i risultati con la protesi acustica precedente all'impianto.

Questo è il risultato ottenuto con protesi acustica binaurale. La colonnina grigia con le striscie, la colonnina bianca e la colonnina nera. vedete come questa configurazione sia quella che dà i risultati più elevati. Abbiamo parlato di due argomenti: dell'impianto precoce, stimolazione ibrida. Non parleremo di un altro aspetto importante che è quello della ottimizzazione delle strategie di stimolazione perché le aziende che parleranno dopo ci faranno vedere qualcosa relativo ai propri prodotti.

Alcune opzioni che vengono implementate sui nuovi microprocessori, uno degli aspetti interessanti per esempio è dell'impianto come veicolo di farmaci. L’I.C. il cui prototipo può trasportare delle sostanze all'interno della coclea, che possono essere degli antiinfiammatori o dei fattori di crescita delle cellule organiche in maniera da preservare la degenerazione del nervo acustico o in maniera da stimolare la famosa crescita delle cellule cigliate. Quindi anche in questo caso il famoso assioma che l’I.C. sarebbe nemico di un eventuale trattamento di cellule staminali, come è stato detto questa mattina, non è assolutamente vero perché l'impianto potrebbe essere il veicolo per l'introduzione dei farmaci all'interno della coclea.